| Règlement de la MEP |
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Une mutuelle, appelée “Mutuelle des Etudiants de Provence” (MEP) est établie à Marseille (13006), Tour Méditerranée - 65 avenue Jules Cantini - CS20001 - 13942 Marseille Cedex 20. Elle est régie par le Code de la Mutualité et soumise notamment aux dispositions du livre II dudit code. Conformément à l’article R.414-8 du Code de la Mutualité, elle est inscrite au Registre National des Mutuelles sous le numéro 782 814 826.
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{puce1} Article 9 : Date de prise en compte pour la détermination du droit au remboursement des prestations
1. Actes des praticiens prescripteurs (médecins, dentistes, sages-femmes) : c’est la date des soins. 2. Actes des auxiliaires médicaux : c’est la date d’exécution. 3. Médicaments - accessoires - pansements - optique - autres fournitures : c’est la date d’exécution. 4. Prothèses dentaires : c’est la date d’exécution. 5. Appareillage : c’est la date d’exécution. 6. Analyses médicales : c’est la date de prescription pour la première exécution, c’est la date d’exécution pour les renouvellements. 7. Transports : en ambulance, en VSL, en taxi ou autre moyen personnel ou public, c’est la date du déplacement. 8. Hospitalisation : pour les frais de séjour et honoraires nous prendrons en considération chaque journée d’hospitalisation. 9. Cures thermales : c’est la date d’exécution. 10. Cas particuliers : décomptes établis par un autre organisme de prévoyance. Lorsque la demande de prestations est effectuée sur présentation de décomptes de règlements établis par un organisme de prévoyance (assurance maladie ou autre) qui est intervenu dans un premier temps, la date prise en considération est la date des soins précisée sur le décompte. Le membre participant devra communiquer les volets de facturation établis par les professionnels de santé destinés à la mutuelle. L’ensemble de ces précisions peut être fourni par un certificat du premier organisme payeur. En cas d’impossibilité pour le membre participant de fournir les détails nécessairespour la prise en charge, il devra certifier sur l’honneur, que les soins ont été exécutés pendant la période d’ouverture des droits. 11. Pour les forfaits : c’est la date d’exécution. Pour le forfait naissance, c’est la date de la naissance sur présentation du livret de famille portant mention de la naissance.  Article 10 :Prescription du droit aux remboursementsLes droits aux remboursements des prestations mutualistes se prescrivent à compter de la date du début des soins jusqu’au terme d’une période de deux ans augmentée de la fin du trimestre en cours. Toutes les actions dérivant des opérations régies par le livre II du Code de la Mutualité sont prescrites par un délai de deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance. Individuelle accident
Article 11 :Individuelle Accident (Décès - Invalidité)La MEP propose à certains de ses membres participants et à leurs ayants droit, un capital en cas d'invalidité permanente totale ou partielle consécutive à un accident. Cette garantie est proposée soit en application des contrats mutualistes dénommés «Basick», «Déclick», «Pratick», «Dynamick», «Stratégick», «Basick 9», «Déclick 9», «Pratick 9», «Dynamick 9», «Stratégick 9», soit en application du contrat mutualiste dénommé «T’as Tout». Capitaux individuelle accident : pour une invalidité de 0 % à 10 % (inclus) : pas de capital versé pour une invalidité de 11 % à 15 % (inclus) : 2 000 € x taux d’invalidité pour une invalidité de 16 % à 20 % (inclus) : 6 000 € x taux d’invalidité pour une invalidité de 21 % à 30 % (inclus) : 12 000 € x taux d’invalidité pour une invalidité de 31 % à 50 % (inclus) : 15 000 € x taux d’invalidité pour une invalidité de 51 % à 75 % (inclus) : 20 000 € x taux d’invalidité pour une invalidité de 76 % à 90 % (inclus) : 25 000 € x taux d’invalidité pour une invalidité de 91 % à 100 % (inclus) : 35 000 € x taux d’invalidité Le taux d’invalidité est un % (pourcentage). A titre d’exemple, 60% = 0,60, soit donc un capital versé de 20 000 € x 0,60 = 12 000 €. NB : la MEP n’intervient qu’à hauteur de 20% des montants indiqués, la part restante du capital versé est prise en charge dans les mêmes conditions par un partenaire assureur (voir supra les informations concernant les garanties dont le risque est porté par un autre organisme habilité à pratiquer des opérations d’assurance en l’espèce ACE European Group Limited, co-assureur à hauteur de 80% du risque). Le taux d’invalidité est fixé à dire d’expert inscrit auprès de la Cour d’Appel. La MEP propose aux membres participants précités et à leurs ayants droit, un capital en cas de décès consécutif à un accident. Il s’agit d’un capital d’un montant de 610 € pour les adhérents célibataires, ce capital est augmenté de 305 € pour les adhérents mariés, ce capital est aussi augmenté de 305 € par enfant à charge avec un maximum de 1525 € (soit 2 enfants à charge). Bénéficiaire : La personne qui reçoit de la Mutuelle les sommes dues au titre des sinistres. En cas de décès de l'Adhérent, à moins qu'une autre personne n'ait été désignée par l'Adhérent, le Bénéficiaire est le conjoint survivant, ni divorcé ni séparé de corps judiciairement et à défaut ses ayants droit. Dans les autres cas, les sommes dues seront payées à l'Adhérent. Sont exclues du bénéfice de l'assurance, les personnes qui auraient volontairement provoqué l'Accident. Accident : Toute atteinte corporelle non intentionnelle dont est victime un Adhérent et provenant de l'action soudaine et inattendue d'une cause extérieure et toutes les manifestations pathologiques qui sont la conséquence directe d'une telle atteinte corporelle, sous réserve des exclusions énumérées ci-après. Sont assimilés aux accidents : - Les infections causées directement par un accident garanti, à l'exclusion de toute infection résultant de l'intervention humaine après un accident garanti. - Les empoisonnements et lésions corporelles dus à l'absorption non intentionnelle de substances toxiques ou corrosives. - L'asphyxie due à l'action imprévue de gaz ou de vapeurs. - La noyade et les maladies infectieuses qui sont la conséquence d'une chute dans l'eau ou dans un liquide infecté. - Les gelures, coups de chaleur, insolations ainsi que l'inanition et l'épuisement par suite de naufrage, atterrissage forcé, écroulement, avalanche, et inondation. - Les lésions corporelles résultant d'agression ou d'attentat dont l'Adhérent serait victime sauf s'il est prouvé qu'il aurait pris une part active comme auteur ou instigateur de ces événements. Maladie : Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente. Déchéance : Privation du droit aux sommes prévues dans le contrat par suite du non-respect par l'Adhérent de certaines obligations qui lui sont imposées. L'assurance ne couvre pas les sinistres : - Causés ou provoqués intentionnellement par l'Adhérent. - Dus à la conduite en état d'ivresse lorsque le taux d'alcoolémie est égal ou supérieur à celui légalement admis dans le pays où a lieu l'accident. - Dus à l'usage par l'Adhérent de drogues, stupéfiants ou tranquillisants non prescrits médicalement. - Survenus lorsque l’adhérent présentait un taux d’alcoolémie supérieur à 0.50 gramme /litre de sang lors de la survenance du sinistre et ce qu’importe que le taux d’alcoolémie n’ait pas été la cause exclusive et /ou aggravante du sinistre. - Causés par le suicide ou la tentative de suicide de l'Adhérent. - Résultant de la participation de l'Adhérent à des paris de toute nature (sauf compétitions sportives), à des rixes (sauf en cas de légitime défense), à des crimes. - Résultant de la pratique d'un sport en tant que professionnel ainsi que de la participation même en tant qu'amateur à des courses de véhicules à moteur ou des tentatives de records. - Résultant de l'utilisation, comme pilote, ou membre d'équipage d'un appareil quelconque permettant de se déplacer dans les airs ou de la pratique de tous les sports aériens et notamment du delta plane, du parachutisme, du parapente ou de l'ULM. - Survenus lorsque l'Adhérent est passager d'un appareil de locomotion aérienne qui n'est pas agréé pour le transport de passagers. - Provoqués par la guerre étrangère ; l'Adhérent ou le Bénéficiaire doit prouver que le sinistre résulte d'un autre fait. - Provoqués par la guerre civile ; il appartient à la Mutuelle de faire la preuve que le sinistre résulte de ce fait. - Résultant de crise d'épilepsie, de rupture d'anévrisme, d'un infarctus du myocarde, d'une embolie cérébrale ou d'une hémorragie méningée. - Résultant de crise d'épilepsie, de rupture d'anévrisme, d'un infarctus du myocarde, d'une embolie cérébrale ou d'une hémorragie méningée. - Dus aux effets d'une modification quelconque de la structure atomique de la matière ou à l'accélération artificielle de particules atomiques ou encore dus à la radiation provenant de radio-isotopes. Etendue territoriale : Les garanties sont acquises quel que soit le lieu de survenance du sinistre. Obligations de la Mutuelle : - en cas de décès de l’adhérent garanti Lorsqu'un adhérent est victime d'un Accident et décède de ses suites dans les 24 mois de sa survenance, la Mutuelle verse au Bénéficiaire la somme indiquée à l’article 11. Si le corps de l'Adhérent n'a pas été retrouvé à la suite d'un accident d'avion, d'un naufrage, de la destruction d'un moyen de transport public ou la disparition du moyen de transport public utilisé, et si aucune nouvelle n'a été reçue de l'Adhérent, des autres passagers ou des membres d'équipage dans les deux ans qui suivent, alors il sera présumé que l'Adhérent aura péri des suites de cet événement. Le capital pourra être versé avant l'expiration du délai de deux ans sur présentation d'un jugement déclaratif de décès. - en cas d’invalidité permanente Lorsqu'un Adhérent est victime d'un Accident et qu'il est établi qu'il reste invalide de ses suites, partiellement ou totalement, la Mutuelle verse à l'Adhérent la somme obtenue en multipliant le montant indiqué à l’article 11 par le taux d'invalidité du barème précisé à l’article 11. Le degré d'invalidité est fixé dès qu'il y a consolidation de l'état de l'Adhérent et au plus tard à l'expiration d'un délai de trois ans à partir de la date de l'Accident. Pour les cas d'invalidité non prévus au barème, les taux sont fixés par comparaison de leur gravité avec des cas énumérés dans le barème. Les taux d'invalidité sont fixés en dehors de toute considération professionnelle ou scolaire. La perte anatomique de membres ou organes déjà perdus fonctionnellement avant l'Accident ne peut donner lieu à indemnisation. Les lésions aux membres ou organes déjà invalides avant l'Accident ne sont indemnisées que par différence entre l'état avant et après l'Accident. L'évaluation des lésions à un membre ou organe ne peut être influencée par l'état d'invalidité préexistant d'un autre membre ou organe. Si plusieurs membres ou organes sont atteints par le même Accident, les taux d'invalidité se cumuleront sans pouvoir dépasser 90%. En cas de décès accidentel avant consolidation de l'invalidité, seul le capital prévu en cas de décès sera versé, déduction faite éventuellement des sommes qui auraient pu être avancées au titre de l'invalidité. Il n'y a pas cumul des garanties décès et invalidité lorsqu'elles résultent d'un même Accident. Déclaration de sinistre : L'Adhérent ou le Bénéficiaire doit déclarer le sinistre dans les trente jours ouvrés qui suivent la date à laquelle le sinistre est connu, sauf cas fortuit ou de force majeure. La déclaration comprendra : - Une déclaration écrite précisant les circonstances de l'Accident, le nom des témoins et l'identité de l'autorité verbalisante si un procès-verbal initial est dressé. - Le certificat médical initial décrivant les blessures. - Les pièces établissant la qualité du Bénéficiaire en cas de décès et les nom et adresse du notaire chargé de la succession. L'Adhérent ou le Bénéficiaire qui intentionnellement fournit de faux renseignements ou use de documents faux ou dénaturés dans l'intention de tromper la Mutuelle, perd tout droit à la garantie pour le sinistre en cause. Toutes les mesures utiles doivent être prises sans retard pour limiter les conséquences du sinistre et hâter le rétablissement de l'Adhérent qui doit se soumettre aux soins médicaux nécessités par son état. Le médecin mandaté par la Mutuelle doit avoir libre accès auprès de l'Adhérent pour constater son état. L'Adhérent accepte que les informations médicales concernant son état de santé soient communiquées au médecin expert mandaté par la Mutuelle. Tout refus non justifié de se conformer à ce contrôle, après mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception, entraîne la Déchéance de la garantie. A défaut d'une déclaration dans les délais précités et dans le cas où la Mutuelle subit un dommage du fait de l'absence de cette déclaration ou de son caractère tardif, la déchéance peut être opposée à l'Adhérent. Expertise en cas de désaccord : - S'il y a contestation d'ordre médical chaque partie désigne son médecin. - Si ces médecins ne parviennent pas à un accord, ils s'adjoignent un troisième médecin pour statuer définitivement. - Si l'une des parties ne désigne pas son médecin ou si les médecins représentant les parties ne s'entendent pas sur le choix du troisième médecin, la désignation en est faite par le Président du Tribunal de Grande Instance du domicile de l'Adhérent. Chaque partie conserve à sa charge les honoraires et frais d'intervention du médecin qu'elle a désigné ; ceux de l'intervention du troisième médecin sont partagés par moitié entre elles. Lorsque les conséquences du sinistre sont aggravées par le refus ou la négligence de l'Adhérent de se soumettre aux soins médicaux nécessités par son état, l'indemnité est fixée d'après les suites que le même sinistre aurait eues chez une personne ayant suivi un traitement médical approprié. Informatique et libertés : L’Adhérent peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l’usage de la Mutuelle. Le droit d’accès et de rectification peut être exercé auprès de la direction générale de la Mutuelle en son siège social : Tour Méditerranée - 65 avenue Jules Cantini - CS 20001 - 13942 Marseille Cedex 20 conformément à la loi du 6 janvier 1978. Prescription : Toutes les actions dérivant du présent contrat sont prescrites, c'est à dire ne peuvent plus être exercées au-delà de deux ans à compter de l'événement qui leur donne naissance. Toutefois ce délai ne court : - en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance, - en cas de sinistre, que du jour où les Bénéficiaires en ont eu connaissance s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque là. La prescription est portée à dix ans en cas de garantie contre les Accidents atteignant les personnes, lorsque les Bénéficiaires sont les ayants droit de l'Adhérent décédé. Article 12 : Fonds d’entraide mutualisteDéfinition : Dans le cadre de son action sociale et de solidarité, la Mutuelle peut accorder des allocations exceptionnelles à ses adhérents ainsi qu’à leurs ayants droit lorsque leur situation le justifie. Les Bénéficiaires : - Les membres participants de la Mutuelle des Etudiants de Provence, - Leurs ayants droit. Ces qualités s’apprécient à la date retenue pour l’examen du droit aux prestations. Domaines d’intervention : - Aider les adhérents subissant des difficultés exceptionnelles en prenant en charge une partie de leurs cotisations du régime complémentaire maladie, - permettre le remboursement de prestations non statutaires chaque fois que l’adhérent de la Mutuelle se trouve dans une situation exceptionnelle et d’une particulière gravité. Modalités d’attribution : Toute personne souhaitant être bénéficiaire d’une allocation au titre du fonds d’entraide soumet au Conseil d’Administration de la Mutuelle des Etudiants de Provence une demande motivée et étayée par des pièces justificatives. C’est au Conseil d’Administration en premier et en dernier ressort qu’il appartient d’étudier les demandes qui lui sont soumises soit pour les accepter, soit pour les rejeter, et ce totalement ou partiellement. Constitution du fonds : La constitution du « Fonds d’Entraide Mutualiste » est assurée par une dotation votée annuellement par l’Assemblée Générale. |
